AKILCI İLAÇ KULLANIMI İÇİN NELER YAPTIM: Tarihe not düşelim..
Prof. Dr. F. Cankat Tulunay
İlaç Lobileriyle Bilimsel Mücadele, Temel İlaçlar ve 1970’lerin Türkiye’si
1970’li yılların sonu, Türkiye için yalnızca ekonomik bir kriz dönemi değil; aynı zamanda sağlık sisteminin ilaç üzerinden ciddi biçimde sömürüldüğü, bilimin ticari çıkarların gölgesinde bırakıldığı bir dönemdi. O yıllarda yürüttüğüm mücadele, kişisel bir duruş değil; klinik farmakolojinin bana yüklediği bilimsel ve etik bir sorumluluktu.
Türkiye’de klinik farmakolojinin temel ilkeleri henüz yerleşmemişti. İlaç, çoğu zaman bir tedavi aracı değil; pazarlanan bir meta, reçete ise bilimsel bir belge değil, ticari bir çıktıya dönüşmüştü. İşte bu ortamda, ilaç israfına ve irrasyonel ilaç kullanımına karşı sesimi yükselttim.
Evler Birer İlaç Deposu
Mücadelemin en güçlü dayanağı, masa başı teoriler değil; tıp fakültesi öğrencileriyle birlikte sahada yaptığımız çalışmalardı. 1978–1979 yıllarında, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde verdiğim klinik farmakoloji dersleri kapsamında, öğrencilerimle birlikte alışılmışın dışında bir saha çalışması başlattım. Öğrencilerden, kendi evlerinde ve yakın çevrelerinde bulunan kullanılmayan, yarım kalmış veya son kullanma tarihi geçmiş ilaçları toplamalarını; bunları etken maddeye göre sınıflandırmalarını ve hangi endikasyonla reçete edildiklerini sorgulamalarını istedim.
Bu çalışmanın sonuçları, daha sonra bir dergide yayımlanarak Türkiye’de ilaç israfının boyutlarını bilimsel olarak ortaya koydu (Tulunay FC. Waste of drugs in Turkey. Farmakoloji ve Tedavi, 1979). Elde edilen bulgular, piyasadaki ilaçların büyük bölümünün birbirinin tekrarı veya klinik olarak gereksiz kombinasyonlar olduğunu ve rasyonel bir sağlık sistemi için sınırlı sayıda temel ilacın yeterli olacağını göstermekteydi. Sonuç sarsıcıydı,evlerde bulunan ilaçların çok büyük bir bölümü:
- Aynı etken maddenin farklı ticari isimlerle sunulmuş kopyaları,
- Bilimsel etkinliği olmayan kombinasyon preparatlar,
- Gereksiz vitamin ve tonik karışımları,
- Ve yarım bırakılmış antibiyotiklerden oluşuyordu. e
Bu çalışma, Türkiye’de ilaç israfının soyut bir kavram değil; her evde elle tutulur bir gerçek olduğunu gösterdi. “Türkiye bir ilaç çöplüğüdür” sözüm, işte bu sahadan gelen verilerin özetiydi.
Milliyet Röportajı (23 Nisan 1979): Bilimin Manşete Çıkışı
Bu veriler ışığında, Milliyet Gazetesi’nde 23 Nisan 1979 tarihinde yayımlanan röportajda şu ifadeyi kullandım: “Türkiye bir ilaç çöplüğüdür. Piyasada 8 bin çeşit ilaç var; bunların 7 bin 500’ü ya birbirinin kopyasıdır ya da etkisiz karışımlardır. Modern tıpta 400–500 temel ilaç, bütün hastalıkların tedavisi için yeterlidir.” Bu söz, ilaç lobilerinin sert tepkisini çekti. Çünkü bu cümle, onların en zayıf noktasına temas ediyordu: gereksiz çeşitlilik.
İlaç Lobileriyle Açık Çatışma: Argümanlar ve Gerçekler
İlaç sanayisi ve ona yakın çevrelerin temel karşı argümanları şunlardı:
1. “Tıbbi özgürlük kısıtlanıyor”
İddia şuydu: “Temel ilaç listesi, hekimin reçete özgürlüğünü elinden alır.”
Benim yanıtım nettir: Hekimin özgürlüğü, bilimsel kanıtla sınırlıdır. Etkinliği kanıtlanmamış binlerce ilacın piyasada olması özgürlük değil, bilgi kirliliğidir.
2. “Türkiye geri kalmış ülke değildir”
WHO’nun Temel İlaç Listesi, “az gelişmiş ülkeler için” küçümsendi. Oysa gerçek şuydu:
Temel ilaç listesi, en gelişmiş sağlık sistemlerinin kullandığı bilimsel bir süzgeçtir. İsraf, geri kalmışlığın değil; denetimsizliğin sonucudur.
3. “Yerli sanayi çöker”
Birçok yerli firmanın, birbirinin kopyası karışım ilaçlarla ayakta kaldığını biliyorduk. Bilimsel süzgeçten geçemeyen üretimin korunması, kamu yararı değil, ticari çıkar meselesiydi. O tarihlerde biyoyararlanım-biyoeşdeğerlik bile bilinmiyordu ve sanayii şiddetle buna karşı çıkıyordu. Bursada yapılan bir toplasntıda jenerik ilaç için biyoeşdeğerlik şart dediğimde bir ilaç firması sahibi üstüme yürüdü ama çabaları sonuç vermedi çok geç te olsa biyoeşdeğerlik Türkiyeye girdi.
Bu tartışmalar üzerine ilaç sanayisi, gazetelere ilanlar vererek beni “halkı ilaçsız bırakmakla” suçladı. Yanıtımı yine Cumhuriyet Gazetesi’nde verdim:
“Halkın sağlığı üzerinden servet transferi yapılmasına izin vermek bilim insanı namusuna aykırıdır. (Cumhuriyet, 15 Ekim 1978)’’
DSÖ Temel İlaç Listesi: Türkiye’de İlk Çeviri ve Yayın (Tulunay,F.C.,: The selection of essential drugs (translated from WHO Technical Report Series, No:615). Farmakoloji ve Tedavi Therapy,1:5, 1978)
Bu mücadelenin en kritik adımlarından biri, Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) Temel İlaçlar Listesi’ni ilk kez benim tarafımdan Türkçeye çevrilerek Türkiye’de yayımlanmasıdır.
Bu liste:
- Gereksiz ilaç çeşitliliğini azaltmayı,
- Etkinliği kanıtlanmış ilaçları öne çıkarmayı,
- Kamu kaynaklarını korumayı
amaçlayan bilimsel bir çerçeveydi.
Temel ilaç listesi, Türkiye’de ilk kez bu çeviriyle akademik ve kamusal tartışma konusu hâline geldi. Bugün “akılcı ilaç kullanımı” dediğimiz kavramın altyapısı, o dönemde bu liste etrafında şekillendi.
Cumhuriyet Gazetesi ve “İlaç Kirliliği” Kavramı
11 Eylül 1978 tarihinde Cumhuriyet Gazetesi’nde, “ilaç kirliliği” kavramını kullandım. Gereksiz vitamin ve tonik tüketimini eleştirirken şu ifadeyi kullandım: “Türkiye, dünyanın en fakir ülkelerinden biri olmasına rağmen, dünyanın en pahalı idrarına sahiptir.”. Bu ifade bir mizah değil; farmakokinetiğin halka anlatılmasıydı. Emilmeden atılan her ilaç, yalnızca ekonomik değil; biyolojik bir yüktü. Tartışmalar sonucu multivitaminlerin geri ödemesi yasaklandı.
Tıbbi Mümessiller ve Bilgi Kirliliği
1978–1979 döneminde, ilaç israfının ana motorlarından birinin tıbbi mümessil sistemi olduğunu açıkça söyledim. Milliyet Gazetesi, 21 Kasım 1978 tarihli demeçte şu tespiti yaptım: “Hekimin bilgi kaynağı bilimsel dergiler değil, elinde çantayla kapı kapı gezen ilaç şirketi temsilcileri olmuştur.” Bu sistemde reçete, hasta yararı için değil; pazarlama stratejisi için yazılmaktaydı.
“Beş Doğru”: Akılcı İlaç Kullanımının Çekirdeği
Bu mücadele yalnız eleştiri değildi. O yıllarda şu ilkeleri formüle ettim:
- Doğru Tanı
- Doğru İlaç
- Doğru Hasta
- Doğru Doz ve Süre
- Doğru Maliyet
Bugün akılcı ilaç kullanımı olarak öğretilen pek çok ilke, bu dönemde gazetelerde, derslerde ve kamuoyunda ilk kez bu çerçevede ifade edildi.
Sonuç: Bilim Kazanır, Ama Zaman Alır
1970’lerin sonunda verdiğim bu mücadele, kişisel bir polemik ya da dönemsel bir çıkış değil; bilimin ticarete, kamu yararının piyasa baskılarına karşı direnişiydi. O yıllarda yazdıklarım, söylediklerim ve uğradığım tepkiler bugün geriye dönüp bakıldığında daha net anlaşılmaktadır.
Bugün temel ilaç listeleri, farmakoekonomi, akılcı ilaç kullanımı (AİK), deprescribing ve ilaç güvenliği kavramları tıp literatürünün ve sağlık politikalarının ayrılmaz bir parçası haline gelmişse; bunun düşünsel ve bilimsel temelleri Türkiye’de 1970’lerin sonunda atılmıştır. Bu kavramlar bir anda ortaya çıkmadı. Yıllarca süren akademik mücadelelerin, sahada verilen emeklerin ve çoğu zaman görmezden gelinen uyarıların sonucudur.
Klinik Farmakoloji Derneği çatısı altında, senelerce Türkiye’nin hemen her şehrinde hekimlere, eczacılara ve sağlık çalışanlarına yönelik akılcı ilaç kullanımı konferansları, kursları ve bilimsel toplantılar düzenledik. Bu toplantılarda anlattığımız şey yeni değildi; doğru tanı, doğru ilaç, doğru doz, doğru süre ve doğru maliyet ilkeleriydi. Yani bilimin en sade, en temel gerçekleri.
Bu çabaların yaklaşık 35 yıl sonra Sağlık Bakanlığı bünyesinde, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu (TİTCK) çatısı altında Akılcı İlaç Kullanımı biriminin kurulmasıyla kurumsal bir karşılık bulması, ilkesel olarak önemli bir gelişmeydi. TİTCK bünyesinde AİK kapsamında eğitim toplantıları, farkındalık etkinlikleri ve çeşitli dokümanlar hazırlanmıştır. Bu faaliyetler, sorunun varlığının nihayet resmî düzeyde kabul edildiğini göstermesi açısından değerlidir.
Ancak ne yazık ki açıkça ifade etmek gerekir ki; beklenen etki ve dönüşüm sağlanamamıştır. Akılcı ilaç kullanımı, büyük ölçüde kâğıt üzerinde kalan bir politika haline gelmiş; uygulamaya, reçete pratiğine ve sistemin ekonomik dinamiklerine yeterince nüfuz edememiştir. Toplantılar yapılmış, broşürler basılmış, sloganlar üretilmiş; fakat işin ruhu, yani reçeteyi yazdıran yapısal sorunlar değişmemiştir.
Bugün geldiğimiz noktada:
- Polifarmaside bir değişiklik yok!
- Gereksiz ve pahalı ilaç kullanımı yaygınlaşmış,
- Yeni ilaçların “yenilik” etiketiyle sorgulanmadan sisteme girişi hızlanmış, bilimsel değerlendirilmeleri esnetilmiş,
- İlaç firmalarının tanıtım ve pazarlama gücü bilimsel kanıtın önüne geçmiştir.
- Dünyada benzeri olmayan ilaçlar piyasaya çıkmış
- Her kesimi tatmin edecek bir fiyatlandırma sistemi kurulamamış, farmakoekonomik değerlendirme unutulmuş, ilaç sanayii temsilcileri SGK da ilaç listesi hazırlayan bilimsel kurula girmiştir. Bunların oy hakkı olmasa bile bir baskı unsuru olarak bulunmaları kabul edilemez.
Dolayısıyla ilaç sorunu çözülmemiştir; aksine karmaşıklaşarak büyümüştür. Akılcı ilaç kullanımı, yalnızca eğitim toplantılarıyla değil; ruhsat politikası, geri ödeme sistemi, hekim üzerindeki endüstriyel baskılar ve gerçek anlamda farmakoekonomik değerlendirmelerle birlikte ele alınmadıkça sonuç üretmez.
Benim için bütün bu sürecin sonunda değişmeyen temel ders şudur: İlaç, ne kadar çoksa o kadar iyi değildir. Her yeni ilaç eskisinden etkili değildir. Doğru ilaç; doğru hastada, doğru dozda, doğru sürede ve doğru maliyetle kullanıldığında değerlidir.
Bilim sonunda kazanır; ancak bu bazen nesiller alır. Önemli olan, bilimin tarafında kalmaya devam etmektir.